燒傷、器官摘除均遭拒賠 法院發(fā)司法建議

交通事故脾臟摘除，意外燒傷面積達(dá)25%，雖投保意外傷害險(xiǎn)卻遭保險(xiǎn)公司拒賠。朝陽(yáng)法院15日表示，目前適用的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡(jiǎn)稱《比例表》），14年未修訂已嚴(yán)重滯后，從一份指導(dǎo)性規(guī)范演變?yōu)楸ｋU(xiǎn)公司拒賠、約束金融消費(fèi)者權(quán)利的手段。

日前，朝陽(yáng)法院向中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)出司法建議，建議其起草制定新的《比例表》或?qū)ΜF(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大幅修訂。

摘脾、燒傷居然不在理賠范圍

2011年9月，郝先生在中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司為自己投了一份意外傷害險(xiǎn)，保金10萬元。2個(gè)月后，郝先生因交通事故被撞傷，脾臟摘除，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘。但當(dāng)他向保險(xiǎn)公司提出理賠時(shí)卻遭拒絕。郝先生起訴到法院，要求按《比例表》四級(jí)的理賠比例30%給付3萬元理賠款。

與之類似，2009年9月，同樣投保的李先生“乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢”，燒傷面積診斷為25%，Ⅷ級(jí)傷殘。李先生索賠同樣被拒。保險(xiǎn)公司以其因意外事故導(dǎo)致燒傷不屬于“意外傷殘”之規(guī)定拒絕賠付，應(yīng)根據(jù)《比例表》的規(guī)定，按意外傷害保險(xiǎn)金額給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金，但李先生未達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)。李先生起訴到法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金20萬元。

上述兩起案件，經(jīng)法官多次調(diào)解，保險(xiǎn)公司才同意通融理賠，分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。

老標(biāo)準(zhǔn)成保險(xiǎn)公司拒賠依據(jù)

法官介紹，郝先生、李先生算是幸運(yùn)的，保險(xiǎn)公司是否接受調(diào)解同意賠付，往往要“碰運(yùn)氣”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近3年朝陽(yáng)法院審理的此類案件中，約七成案件因保險(xiǎn)公司不接受調(diào)解而被駁回，其中四成以上的原告都會(huì)提起上訴。

朝陽(yáng)法院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，被投保人所受損害是否屬于理賠范圍是此類案件的最大爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司均以原告殘疾程度不符合保險(xiǎn)合同所附《比例表》為由拒賠。

據(jù)了解，《比例表》是中國(guó)人民銀行于1998年制定的，保監(jiān)會(huì)成立后發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》，明確各保險(xiǎn)公司報(bào)備的險(xiǎn)種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對(duì)殘疾程度的定義及保險(xiǎn)金給付比例仍按《比例表》執(zhí)行。《比例表》關(guān)于殘疾等級(jí)、殘疾程度分為7級(jí)34項(xiàng)，主要集中于肢體殘疾。

法院調(diào)研認(rèn)為，相對(duì)于現(xiàn)代職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及活動(dòng)意外危險(xiǎn)的增加，《比例表》14年未作修訂，內(nèi)容滯后，且其中關(guān)于最高給付比例的規(guī)定也過于原則。像器官摘除、皮膚燒傷，甚至連骨折后造成部分活動(dòng)功能受限致殘等都不在《比例表》之列。

《比例表》已成為保險(xiǎn)公司拒絕賠償、約束金融消費(fèi)者權(quán)利的手段。

法院建議盡快修訂舊標(biāo)準(zhǔn)

近日，朝陽(yáng)法院向保監(jiān)會(huì)發(fā)出司法建議，建議其盡快制定新的《比例表》，或?qū)χ皹?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大幅修訂，對(duì)賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付比例進(jìn)行明確。

在新的《比例表》出臺(tái)之前，建議保監(jiān)會(huì)加強(qiáng)引導(dǎo)，對(duì)被保險(xiǎn)人的人身殘疾不屬于保險(xiǎn)合同規(guī)定的責(zé)任免除范圍的，應(yīng)按照與《比例表》傷殘程度最相近的一項(xiàng)進(jìn)行理賠。此外，法院還建議保監(jiān)會(huì)全面檢查類似案例，督促保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行合理理賠。